Hernie Hiatale, reflux gastro-œsophagien et leur traitement chirurgical
De quoi s’agit-il ?
Il s’agit d’un déplacement vers le haut de la jonction entre l’œsophage et l’estomac (hernie par glissement, type 1) ou de l’ascension d’une partie de l’estomac seulement (hernie par rotation, type 2), voir les deux conditions ensemble (hernie mixte, type 3).
Ce déplacement est effectué de la face abdominale du diaphragme (muscle en forme de coupole, qui sépare le thorax de l’abdomen), vers son côté thoracique.
La portion terminale de l’œsophage à sa jonction avec l’estomac, contient un dispositif nommé sphincter inférieur de l’œsophage. Il permet aux aliments de passer dans l’estomac, mais empêche, en même temps, le contenu de ce dernier de refluer vers l’œsophage.
Lorsque la jonction entre l’estomac et l’œsophage monte au-dessus du diaphragme, le sphincter œsophagien inferieur perd son efficacité, exposant le patient à la complication la plus embêtante de la hernie hiatale, le reflux gastro-œsophagien (RGO).
Dans ce cas, l’acide gastrique, utile pour digérer au niveau de l’estomac, peut refluer dans l’œsophage. Il s’agit d’un acide très puissant, qui cause une irritation et une sensation de brulure caractéristiques du reflux.
On a tous fait l’expérience d’un RGO occasionnellement, car la hernie hiatale n’est pas la seule condition qui expose à un RGO, mais si on en souffre au moins deux fois par semaine, pendant plusieurs semaines, on parle de RGO chronique.
Les symptômes liés à un RGO sont variés, en relation avec l’extension de la remontée acide :
Régurgitations : remontés alimentaires vers la gorge, on peut parfois apprécier le gout amer de l’acide gastrique ou distinguer une mauvaise haleine.
Pyrosis : en effet l’acide « brule » les tissus de l’œsophage.
Douleur thoracique : parfois on peut apprécier une douleur qui ne ressemble pas à une sensation de brulure. L’œsophage peut stimuler les mêmes nerfs que ceux de la douleur d’origine cardiaque.
Nausée : les remontées acides peuvent vous faire perdre l’appétit, même si vous avez mangé il y a longtemps, vous pouvez avoir la sensation qu’il y a encore des aliments à digérer.
Sensation de boule dans la gorge et / ou troubles de la déglutition : si l’acide remonte jusqu’à la gorge, ça peut donner la sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, ou que c’est difficile d’avaler.
Symptômes de type asthmatiques : si l’acide pénètre dans les voies respiratoires, il peut causer une contraction de ces dernières, en déclenchant des symptômes type toux chronique, dyspnée ou respiration sifflante.
L’aspect plus dangereux, est que l’RGO chronique peut causer, à long terme, des complications liées à l’agression constante de la part de l’acide gastrique.
Œsophagite : il s’agit de l’inflammation du tissu que recouvre l’intérieure de l’œsophage (muqueuse), elle peut évoluer vers une ulcération et, après quelque temps elle peut entrainer des modifications tissulaires qui amène à l’œsophage de Barret.
Œsophage de Barret : les cellules de la muqueuse œsophagienne, pour se protéger de l’exposition prolongée à l’acide, peuvent se transformer pour ressembler aux cellules de l’estomac. Il s’agit d’une lésion pré-cancéreuse.
Rétrécissement (sténose) œsophagienne : le tissu inflammé de l’œsophage peut avoir une évolution cicatricielle, avec rétrécissement du diamètre de l’œsophage même. Cette situation peut causer une difficulté à manger ou boire.
Lésions dentaires : l’émail de dents peut s’abimer à la suite des agressions acides réitérés et fragiliser les mécanismes de défense dentaire.
DIAGNOSTIQUE
Les examens utiles à diagnostiquer une hernie hiatale et à évaluer un éventuel reflux sont les suivants :
- TOGD : Transit Oeso-Gastro-Duodenal, il s’agit d’effectuer quelques clichés de radiographie pendant que vous ingérez un liquide radio-opaque pour évaluer la hernie hiatale et le reflux.
- Endoscopie : on effectue une fibroscopie oeso-gastrique pour visionner l’intérieure de votre œsophage et de l’estomac pour détecter des lésions liées au reflux.
- PH-métrie : ce test mesure les épisodes acides qui ont lieu pendant 24 heures et leurs corrélations avec vos symptômes.
- Manométrie œsophagienne : ce test mesure l’activité musculaire de votre œsophage, par l’utilisation de capteurs de pression. Il peut confirmer que le sphincter œsophagien inferieur ne fait pas son travail comme il faut.
Traitement
Changement des habitudes hygiéno-diététiques
Si l’RGO n’est pas chronique, certains peuvent bénéficier de quelque ajustement du style de vie, comme par exemple, éviter les aliments et les boissons qui stimulent la production d’acide ou en réduisant la consommation d’alcool et tabac ou encore en perdant du poids.
Médicaments
Au moment di diagnostic, on opte d’abord pour un traitement médical.
Les médicaments plus fréquemment utilisés sont les suivantes :
Antiacides : Ils neutralisent l’acidité de l’estomac et réduisent l’effet corrosif de l’acide gastrique sur l’œsophage. Mais ils peuvent avoir des effets collatéraux, ils ne sont donc pas une solution à long terme.
Alginates : Ils forment une barrière physique entre l’acide et l’œsophage.
H2 bloquants : Ils diminuent la production d’acide de la part de l’estomac en bloquant la molécule qui dit à notre corp de produire plus d’acidité (Histamine).
Inhibiteurs de la pompe protonique (IPP) : Il s’agit de » bloqueurs « de l’acidité plus puissants et qui favorisent la cicatrisation en même temps. Ils sont efficaces en 90 % des cas.
Il faut dire que tous ces médicaments traitent les symptômes et pas les causes du reflux, qui persiste même s’il sera moins gênant.
Le traitement médical à long terme peut causer des effets secondaires importants, d’après certaines études. C’est le cas, dernièrement, de la corrélation entre les IPPs à long terme et de la démence.
Comme si ce n’était pas suffisant, les études scientifiques n’ont pas réussi à démontrer que le traitement médicamenteux peut réduire ou annuler le risque de dégénération cancéreuse de la partie inférieure de l’œsophage.
La cause du reflux, donc, ne peut être traitée que par la chirurgie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les interventions pour la cure d’hernie hiatale se font par voie mini-invasive (coelioscopie) avec ou sans assistance par robot.
S’agissant-il d’une chirurgie qui comporte la confection de plusieurs points de suture (entre les deux piliers du diaphragme et entre l’estomac et l’œsophage), l’utilisation du robot apporte une aisance particulière aux gestes.
Ils existent plusieurs types d’intervention pour la cure d’hernie hiatale, mais les plus répandus sont les interventions selon Toupet et selon Nissen. Dans les deux cas, après avoir réduit la hernie dans l’abdomen et avoir recalibré selon les dimensions correctes le hiatus œsophagien, on utilise la portion supérieure de l’estomac pour contourner la portion distale de l’œsophage (en façon d’écharpe).
En faisant ainsi, on confectionne une valve qui empêche le reflux acide de monter dans l’œsophage.
La différence entre les deux interventions est que, dans le cas d’une Toupet, l’estomac est positionné à enrouler l’œsophage sur 180- 270 dégrées ; pendant que pour la Nissen, l’œsophage est encerclé sur 360 degrés.
Les résultats sont comparables pour les deux techniques, les études scientifiques n’ont pas réussi à montrer une différence entre les deux techniques à ce niveau.
Il n’y a pas de différence, non plus, en ce qui concerne les taux de complications, qui est en moyenne de 5 % et qui dépends de l’âge du patient (2% si moins de 50 ans).
L’intervention de Toupet est préférable à celle de Nissen, pourtant, car le type de complication plus fréquent après cette deuxième technique est la difficulté à s’alimenter (dysphagie), pendant que, après Toupet, la complication plus fréquente est la récidive du reflux, ce qui est moins grave pour le patient et ne nécessite pas une prise en charge en urgence comme en cas de dysphagie.
♦ Pour contacter et prendre rendez-vous avec le Dr. Bruto Randone, Chirurgien Viscéral et Digestif à la Clinique Internationale du Parc Monceau, 21 Rue de Chazelles, 75017 Paris, France, ou à la Clinique Bizet, 23 Rue Georges Bizet, 75116 Paris, France, cliquez sur Contact
♦ Le Dr. Randone parle également Anglais et Italien. Il dottor Randone è un chirurgo digestivo che parla italiano.
